Machtigingsformulier GALA kaarten.

Door ondertekening van dit formulier machtig ik, ondergetekende, de Groninger Studenten Schaatsvereniging Tjas om eenmalig de kosten van de bestelde kaartje(s) van mijn rekening af te schrijven.

Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Email:
Bank/gironummer:
Geboortedatum:
Geslacht:
Tjaslid:
indien Neen,
vul hier verenigingsnaam in
Ik bestel de volgende kaarten:
Aantal kaarten exclusief diner à €22,50:
Aantal kaarten inclusief diner à €41,00:
Naam introducee 1:
Naam introducee 2: